La termografía en la epicondilitis lateral o codo de tenista
La epicondilitis, conocida como tendinopatía de la musculatura lateral del antebrazo o codo de tenista es la protagonista de este artículo. Con motivo de la reciente publicación de una revisión sistemática con metaanálisis por el grupo del Dr. José Jamacy Almeida Ferreira sobre la detección de la tendinopatía con termografía infrarroja, hemos realizado una crítica objetiva del estado del arte de este asunto. Además, nos da pie a enseñar casos clínicos reales, centrándonos en la epicondilitis.
Esta publicación, que se puede encontrar aquí, viene desde el grupo de investigación de la Universidad de Paraíba, en João Pessoa (Brasil), quienes han realizado un excelente trabajo que nos encantaría comentar.
El tendón cuando se lesiona
El tendón es el tejido que transfiere la energía cinética generada por los músculos hasta los huesos, produciendo así movimiento. Es un tejido elástico, lo que lo caracteriza por tener muy buenas capacidades de absorción de cargas.
Sin embargo esto también lo hace susceptible de lesión, por destrucción, inflamación o degeneración, especialmente en los miembros. Probablemente este sea el motivo por el que las tendinopatías más habituales son las de manguito rotador, glúteo, Aquiles, rotuliano y región epicondílea (Millar et al., 2021), como en el ejemplo de la figura 1:
La temperatura de las tendinopatías
La aparición de dolor en una tendinopatía está relacionada con los cambios anatómicos y mecánicos del tendón. Sin embargo, a pesar de lo que pudiera parecer, estos cambios producen que los tenocitos y los nervios periféricos reaccionen y activen los centros superiores por vías nociceptivas. De esta manera, el papel del Sistema Nervioso Central (SNC) es clave, ya que la inervación de la región afectada tiende a ser mayor que el de la zona sana (Andersson et al. 2007; Jewson et al. 2015; Dean et al. 2017).
De hecho, la intervención del SNC es clave en la activación de los receptores adrenérgicos, que estimulan la vasoconstricción o vasodilatación, alterando así el flujo sanguíneo y la temperatura locales (Liu et al. 2020). A pesar de ello, hay algo de evidencia que pone en tela de juicio esta afirmación (Oskarsson et al. 2007).
Desde hace varias décadas, se ha detectado una asimetría hipertérmica localizada en el 98% (Binder et al. 1983) y 94% de los casos de epicondilitis (Thomas et al. 1992), como podemos observar en la figura 2. Sin embargo, en patologías tendinosas intraarticulares no se han encontrado asimetrías significativas (Vecchio et al. 1992).
En la figura 2, podemos observar tres ejemplos de la literatura donde se analizan térmicamente pacientes de epicondilitis. En Binder et al. (1983), que observamos un termograma de un codo con epicondilitis, con el punto más caliente localizado en la inserción de la musculatura epicondílea. La imagen extraída de Thomas et al. (1992) nos muestra todo el lateral del codo siempre más caliente en los casos de epicondilitis. Por último, el estudio de Meknas et al. (2008), analiza pacientes de epicondilitis y en la imagen, un ejemplo en donde una flecha señala la zona hipertérmica en la inserción de la musculatura epicondílea.
Más recientemente, la última revisión sistemática al respecto, ya confirmaba que la piel que cubre a un tendón inflamado tiene mayor temperatura (Chaudhry et al. 2016). Por otro lado, los tendones de personas sanas son térmicamente simétricos (Tumilty et al. 2019), hecho que ya explicamos en detalle en esta publicación.
Nuestra experiencia en epicondilitis lateral
Desde nuestra experiencia clínica, hemos tratado con pacientes con epicondilitis y los resultados parecen indicar que de manera consistente, la región con dolor tiende a ser hipertérmica, como podemos observar en la figura 3:
Estos resultados van en consonancia con los que muestran autores como Binder et al. (1983), Thomas et al. (1992) o Meknas et al. (2008). Ellos afirman que la epicondilitis ofrece un patrón hipertérmico localizado, debido al aumento del aporte sanguíneo en la zona. Algunos autores afirman incluso que la termografía es una herramienta válida para el apoyo al diagnóstico en epicondilitis (Haake et al. 2002).
Resultados de la revisión sistemática con metaanálisis
De la misma manera, el grupo de investigación de la Universidad de Paraíba, en João Pessoa (Brasil), con el Dr. José Jamacy Almeida Ferreira a la cabeza, incluye 7 estudios en su revisión (Dias de Lacerda et al. 2022).
De los cuales, Vecchio et al. (1992) y Park et al. (2007) investigaron sobre tendinopatías de hombro; Mangine et al. (1987) sobre la tendinopatía rotuliana; y Sillero-Quintana et al. (2015) sobre tendinopatías en general. Binder et al. (1983), Thomas et al. (1992) y Meknas et al. (2008), quienes ya fueron comentados en el apartado anterior, investigaron sobre la tendinopatía en la región epicondílea o epicondilitis.
En la figura 4, podemos observar las gráficas de sensibilidad y especificidad de estos estudios, que nos arrojan un resultado medio de sensibilidad de 0.72 y de especificidad de 0.95.
Conclusiones sobre epicondilitis y termografía
Los resultados de la revisión sistemática con metaanálisis del Dr. José Jamacy Almeida Ferreira demostraron que la termografía infrarroja muestra una apropiada especificidad sin heterogeneidad entre estudios para la evaluación de epicondilitis lateral y tendinopatía de hombro. Sin embargo, los resultados de sensibilidad tienen una heterogeneidad importante lo que reduce significativamente su precisión.
En general, el tendón tiende a tener un comportamiento hipertérmico cuando existe una lesión tisular, especialmente si es en una fase aguda del proceso. La termografía nos sirve para evaluar la severidad de la lesión y guiar el tratamiento en función de la respuesta térmica de dicho tendón.
Referencias
Andersson G, Danielson P, Alfredson H, Forsgren S. Nerve-related characteristics of ventral paratendinous tissue in chronic Achilles tendinosis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007 Oct;15(10):1272-9.
Binder A, Parr G, Thomas PP, Hazleman B. A clinical and thermographic study of lateral epicondylitis. Br J Rheumatol. 1983 May;22(2):77-81.
Chaudhry S, Fernando R, Screen H, Waugh C, Tucker A, Morrissey D. The use of medical infrared thermography in the detection of tendinopathy: a systematic review, Physical Therapy Reviews. 2016 Sep, 21:2, 75-82,
Dean BJF, Dakin SG, Millar NL, Carr AJ. Review: Emerging concepts in the pathogenesis of tendinopathy. Surgeon. 2017 Dec;15(6):349-354.
Dias de Lacerda AP, Rodrigues de Andrade P, Kamonseki DH, Parizotto NA, Alves da Silva AS, Bernardo de Medeiros L, de Almeida Ferreira JJ. Accuracy of infrared thermography in detecting tendinopathy: A systematic review with meta-analysis. Phys Ther Sport. 2022 Oct 10;58:117-125.
Haake M, Willenberg T, Sauer F, Griss P. Einfluss der Extrakorporalen Stosswellentherapie auf die Gefässregulation. Infrarotthermographie bei Epicondylitis humeri radialis [Effect of extracorporeal shockwave therapy on vascular regulation. Infrared thermography in epicondylitis humeri radialis]. Swiss Surg. 2002;8(4):176-80.
Jewson JL, Lambert GW, Storr M, Gaida JE. The sympathetic nervous system and tendinopathy: a systematic review. Sports Med. 2015 May;45(5):727-43.
Liu L, Gisselman AS, Tumilty S. Thermal profiles over the Patella tendon in a cohort of non-injured collegiate athletes over the course of a cross-country season. Phys Ther Sport. 2020 Jul;44:47-52.
Mangine RE, Siqueland KA, Noyes FR. The use of thermography for the diagnosis and management of patellar tendinitis. J Orthop Sports Phys Ther. 1987;9(4):132-40.
Meknas K, Odden-Miland A, Mercer JB, Castillejo M, Johansen O. Radiofrequency microtenotomy: a promising method for treatment of recalcitrant lateral epicondylitis. Am J Sports Med. 2008 Oct;36(10):1960-5.
Millar NL, Silbernagel KG, Thorborg K, Kirwan PD, Galatz LM, Abrams GD, Murrell GAC, McInnes IB, Rodeo SA. Tendinopathy. Nat Rev Dis Primers. 2021 Jan 7;7(1):1.
Oskarsson E, Gustafsson BE, Pettersson K, Aulin KP. Decreased intramuscular blood flow in patients with lateral epicondylitis. Scand J Med Sci Sports. 2007 Jun;17(3):211-5.
Park JY, Hyun JK, Seo JB. The effectiveness of digital infrared thermographic imaging in patients with shoulder impingement syndrome. J Shoulder Elbow Surg. 2007 Sep-Oct;16(5):548-54.
Thomas D, Siahamis G, Marion M, Boyle C. Computerised infrared thermography and isotopic bone scanning in tennis elbow. Ann Rheum Dis. 1992 Jan;51(1):103-7.
Tumilty S, Adhia DB, Smoliga JM, Gisselman AS. Thermal profiles over the Achilles tendon in a cohort of non-injured collegiate athletes over the course of a cross country season. Phys Ther Sport. 2019 Mar;36:110-115.
Vecchio PC, Adebajo AO, Chard MD, Thomas PP, Hazleman BL. Thermography of frozen shoulder and rotator cuff tendinitis. Clin Rheumatol. 1992 Sep;11(3):382-4.
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