En este estudio de caso, la amputación es una de esas patologías que no vemos tan habitualmente en termografía, pero que merecen una atención especial. Presentamos una paciente de 94 años, muy amable y, sin embargo, que experimenta un dolor de 10/10 en la Escala Visual Analógica. El motivo es una neuropatía diabética que necesitó de una amputación quirúrgica de cuatro dedos de un pie.

La diabetes afecta en todo el mundo a millones de personas. Con una prevalencia en rápido aumento en los últimos treinta años (Singh et al., 2014), se espera que la tendencia continúe aumentando del actual 5.1% al 7.7% en 2030 (Faruque et al., 2017). Se estima que alrededor del 5% de todos los pacientes de diabetes, acaban necesitando una amputación (Walsh et al., 2016).

Este estudio de caso de termografía:

Es el caso de esta paciente, quien, tras una larga vida de problemas asociados con la diabetes, finalmente decide hacerse amputar las regiones del pie que peor pronóstico tenían. Por ello, todos los dedos del pie izquierdo, excepto el segundo, son seccionados, como se puede ver en la imagen 1:

Imagen 1: vista superior del pie de la paciente, donde se ve la región operada. Se aprecia el segundo dedo, todavía intacto.

Estudios en diferentes poblaciones (Hambleton et al., 2009; Tseng et al., 2008) demuestran que las amputaciones causadas por la diabetes tienen una alta tasa de mortalidad con una tasa de supervivencia a 5 años del 41% al 48%. Por eso, nuestra obligación como personal sanitario es cerciorarnos de realizar la mejor valoración de la patología.

Entre otras herramientas diagnósticas, la termografía se ha convertido en un instrumento de especial utilidad en un caso de estudio de amputación como este. Pero, ¿por qué?

¿Por qué termografía en una amputación?

El pie diabético se caracteriza por una disminución de la termocepción (sensación de temperatura), de la nocicepción (sensación de dolor), así como de la sensibilidad vibratoria y el tacto superficial (Cruciani et al., 2013). Por ello, estos pacientes, suelen sufrir accidentes y desarrollar úlceras sin darse cuenta, ya que su sensibilidad está disminuida. En este sentido, la termografía aporta una visión diferente a otras herramientas, ya que podemos valorar la temperatura superficial de la piel en heridas y cicatrices, como vimos en este otro estudio de caso. En la imagen 2, podemos ver una úlcera y cómo la termografía nos permite hacer una valoración de esta en comparación con el resto del pie:

Imagen 2: izquierda: visión digital del pie, donde se aprecia una úlcera en el lateral interno. Derecha: valoración termográfica del pie, donde podemos observar la úlcera con una temperatura menor al resto del pie (-1,4º C).

Dolor agudo tras amputación

Pero esta paciente no viene a consulta solo por las úlceras. Desde la operación, el dolor que experimenta es tan atroz que lo describe como “el infierno en la tierra”. Absolutamente TODO le duele: moverse, estarse quieta, que le hagan las curas, cuando el vendaje está apretado, cuando está demasiado suelto, cuando anochece, etc. Llega a un punto en que decide no volver a sentarse nunca más, se queda tumbada o recostada día y noche.

Una de las terapias que más le gustan es la terapia del espejo. Le pusimos un espejo para que reflejara su pie derecho. Y automáticamente sintió menos dolor, lo que nos permitió trabajar de pie durante unos minutos. Aunque la evidencia no respalda su uso terapéutico (Barbin et al., 2016), la utilizamos por su efecto analgésico placebo a corto plazo.

¿Síndrome del miembro fantasma en termografía?

Uno de los principales riesgos de una amputación es desarrollar el llamado “dolor del miembro fantasma” (Limakatso et al., 2020). Tiene una prevalencia de entre un 29 y un 85% de todas las amputaciones (Clark et al., 2013; Yin et al., 2017). Es un fenómeno muy reconocido después de la amputación que se experimenta en la extremidad que falta, a pesar de que no existe físicamente.

La imagen mental de esa región sigue existiendo y esto produce una disonancia que el cerebro gestiona produciendo dolor (Makin & Flor, 2020). Sin embargo, la etiología y patogenia del dolor del miembro fantasma es compleja y no se comprende bien, aunque existe acuerdo en que están involucrados mecanismos periféricos y centrales (Alviar et al., 2016).

De ahí, que otra de las valoraciones más interesantes es justamente la vascular, que nos da una información de mucha utilidad. Gracias a la termografía, podemos entender mejor cómo se irriga una determinada región.

Aplicaciones vasculares de la termografía en este estudio de caso de amputación

• Si existiesen fenómenos compresivos arteriales, la región se enfriaría. Por lo tanto, la nutrición y oxigenación estarían comprometidas.
• Si existiesen fallos venosos, como varices, se vería la región superficial de la vena engrosada más caliente. Esto está normalmente relacionado con problemas sistémicos.

En la imagen 3 podemos ver un pequeño engrosamiento venoso, en el lateral interno de la pierna. Se puede ver a simple vista el recorrido superficial de esta vena, que a priori en el análisis cualitativo no indica ningún problema.

Imagen 3: recorrido superficial venoso en el lateral interno de la pierna.

Conclusión del estudio de caso de amputación y termografía

Afortunadamente, tras casi tres meses de negociación y mucho trabajo de ganarse la confianza, se ven los primeros progresos. Me cuenta todas las historias de cuando se fue de casa con 14 años, cómo vivió la IIGM durante la invasión nazi de París y sobre sus tres maridos, 7 hijos y no sabe ni cuántos nietos. Pero al fin, consigo que se siente mientras come, ¡¡que camine con andador y un zapato ortopédico 8 pasos y que haga 20 sentadillas seguidas!! Y todo ello fruto de hablar, hacer terapia espejo y tratamiento manual muy muy suave. Y por supuesto de hacer aumentos progresivos de carga.

REFERENCIAS

Alviar, M. J. M., Hale, T., & Lim‐Dungca, M. (2016). Pharmacologic interventions for treating phantom limb pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016(10). https://doi.org/10.1002/14651858.CD006380.pub3

Barbin, J., Seetha, V., Casillas, J. M., Paysant, J., & Pérennou, D. (2016). The effects of mirror therapy on pain and motor control of phantom limb in amputees: A systematic review. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine, 59(4), 270-275. https://doi.org/10.1016/j.rehab.2016.04.001

Clark, R. L., Bowling, F. L., Jepson, F., & Rajbhandari, S. (2013). Phantom limb pain after amputation in diabetic patients does not differ from that after amputation in nondiabetic patients. Pain, 154(5), 729-732. https://doi.org/10.1016/j.pain.2013.01.009

Cruciani, M., Lipsky, B. A., Mengoli, C., & de Lalla, F. (2013). Granulocyte-colony stimulating factors as adjunctive therapy for diabetic foot infections. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 8, CD006810. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006810.pub3

Faruque, L. I., Wiebe, N., Ehteshami-Afshar, A., Liu, Y., Dianati-Maleki, N., Hemmelgarn, B. R., Manns, B. J., Tonelli, M., & Alberta Kidney Disease Network. (2017). Effect of telemedicine on glycated hemoglobin in diabetes: A systematic review and meta-analysis of randomized trials. CMAJ: Canadian Medical Association Journal = Journal de l’Association Medicale Canadienne, 189(9), E341-E364. https://doi.org/10.1503/cmaj.150885

Hambleton, I. R., Jonnalagadda, R., Davis, C. R., Fraser, H. S., Chaturvedi, N., & Hennis, A. J. (2009). All-cause mortality after diabetes-related amputation in Barbados: A prospective case-control study. Diabetes Care, 32(2), 306-307. https://doi.org/10.2337/dc08-1504

Limakatso, K., Bedwell, G. J., Madden, V. J., & Parker, R. (2020). The prevalence and risk factors for phantom limb pain in people with amputations: A systematic review and meta-analysis. PLoS ONE, 15(10). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0240431

Makin, T. R., & Flor, H. (2020). Brain (re)organisation following amputation: Implications for phantom limb pain. Neuroimage, 218. https://doi.org/10.1016/j.neuroimage.2020.116943

Singh, R., Kishore, L., & Kaur, N. (2014). Diabetic peripheral neuropathy: Current perspective and future directions. Pharmacological Research, 80, 21-35. https://doi.org/10.1016/j.phrs.2013.12.005

Tseng, C.-H., Chong, C.-K., Tseng, C.-P., Cheng, J.-C., Wong, M.-K., & Tai, T.-Y. (2008). Mortality, causes of death and associated risk factors in a cohort of diabetic patients after lower-extremity amputation: A 6.5-year follow-up study in Taiwan. Atherosclerosis, 197(1), 111-117. https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2007.02.011

Walsh, J. W., Hoffstad, O. J., Sullivan, M. O., & Margolis, D. J. (2016). Association of diabetic foot ulcer and death in a population-based cohort from the United Kingdom. Diabetic Medicine: A Journal of the British Diabetic Association, 33(11), 1493-1498. https://doi.org/10.1111/dme.13054

Yin, Y., Zhang, L., Xiao, H., Wen, C.-B., Dai, Y.-E., Yang, G., Zuo, Y.-X., & Liu, J. (2017). The pre-amputation pain and the postoperative deafferentation are the risk factors of phantom limb pain: A clinical survey in a sample of Chinese population. BMC Anesthesiology, 17(1), 69. https://doi.org/10.1186/s12871-017-0359-6