La fractura compleja: caso clínico de termografía
En la valoración de las fracturas, la termografía se viene utilizando desde hace decenios. Sin embargo, la fractura compleja, a diferencia de la simple, tiene una serie de características que hacen de ella un ente patológico con un comportamiento térmico extraordinario.
Ya hablamos hace unos meses sobre un caso clínico de fractura de rótula. En él mostramos el perfil típico de una fractura tras 4 semanas. Además tuvimos la ocasión de hacer seguimiento de la atleta desde antes de la lesión, durante la propia fractura (donde guiamos el tratamiento por medio de ayudar al diagnóstico) hasta su recuperación.
En el capítulo de hoy, haremos un breve repaso de la evidencia científica sobre fracturas y termografía y mostraremos un caso clínico de fractura compleja.
Comportamiento térmico de la fractura simple
Quizá uno de los estudios más ilustrativos en este campo sea el de Haluzan et al. (2015), que nos muestra la evolución térmica de una fractura en todas sus fases. En la figura 1, podemos ver que la fractura debuta con un comportamiento hipertérmico, es decir, en el momento de la lesión, los tejidos se calientan. Este calentamiento sigue aumentando hasta el primer mes y, a partir de entonces, comienza una larga bajada en la asimetría. Según la mayoría de estudios al respecto, esta asimetría térmica puede mantenerse durante meses, casi de manera crónica.
Además, la termografía tiene una utilidad que va más allá del seguimiento de la lesión: ayuda al diagnóstico. Numerosos estudios han demostrado una alta eficacia de la termografía en el proceso de descarte (rule-out) de fracturas. Reed et al (2020), Ćurković et al (2015) o Sanchís-Sanchís et al (2015) han demostrado que haciendo una comparación por asimetrías, el clínico es capaz de determinar que el paciente no tiene una fractura, por lo que se le ahorra al paciente una dosis de radiación para diagnosticarle con radiografía. Reed et al (2020), además, añadieron que según su análisis, existe una diferencia estadísticamente significativa para fracturas, pero no para esguinces, por lo que se guía el tratamiento de una manera más efectiva.
Pero, ¿esta evolución es la que encontramos en casos de fractura compleja? Adelanto contenido revelando esta frase:
‘Tiempo’ no siempre significa ‘curación’. ‘Agudo’ no siempre significa ‘reciente’. Si la fisiología del tejido sigue afectada, la termografía nos lo muestra claramente.
Alejandro del Estal
Caso clínico de fractura compleja
En el caso de hoy, tenemos a un paciente que sufrió una caída de gran altura mientras limpiaba las ventanas de su casa por el exterior, lo que le produjo una fractura de fémur proximal con una fractura conminuta platillo tibial interno. En este caso, nos vamos a centrar en la fractura compleja, la de tibia. A esto se le sumó un problema de consolidación ósea, probablemente relacionada con hábitos de abuso de tabaco y alcohol.
Desgraciadamente, tuvo otra caída a los 6 meses, un resbalón en este caso. Esto le hizo necesitar intervención quirúrgica, en la que se le insertó un clavo gamma intraóseo en el fémur. Además, durante la hospitalización sufrió una infección bastante importante de la cicatriz, de todo el lateral del muslo hasta la rodilla, lo que le dejó consecuencias importantes de movilidad y fuerza.
En el momento en que llega a la consulta de fisioterapia y le hacemos el análisis termográfico (casi dos años después del accidente), tiene los siguientes signos y síntomas:
- ROM muy reducido de final duro (hard ending)
- Valgo muy pronunciado
- Dolor crónico (6/10 EVA constante)
- Importante pérdida de masa muscular en muslo y pierna
- Marcha asimétrica con una muleta en el lado sano
Análisis termográfico de la fractura compleja
Una vez hemos conocido los signos y síntomas del paciente, entenderemos la figura 2, que muestra el análisis termográfico de sus piernas, rodillas y pies, donde caben destacar varias características:
- Observamos una asimetría severa en la ROI (región de interés) de la rodilla y en varias de las ROI del protocolo de rodilla. De esta manera, actuamos desde la ayuda al diagnóstico, ya que esto nos indica que el paciente sigue en una fase activa de la lesión, a pesar del tiempo de recuperación de más de dos años.
- Existe una evidente compensación en la pierna sana, probablemente debido a la marcha asimétrica, hecho que evidenciamos en la musculatura del muslo y la pierna del lado sano. Además, es remarcable que la planta del pie del lado sano también tiene una importante asimetría, probablemente por la misma razón. Lo más importante es realizar un seguimiento de las asimetrías, esperando disminuirlas puesto que poco a poco se cederá mayor peso en el lado lesionado.
- Monitorizar estas asimetrías nos permitirá entender mejor el efecto del tratamiento y evaluar el riesgo de lesión en zonas sanas, como fracturas por estrés en los huesos largos del pie o la pierna o una tendinopatía rotuliana o aquílea, por la fuerte asociación con la carga del tratamiento. Esto nos permitirá actuar desde la perspectiva de la prevención de lesiones.
Comparación de fractura simple vs compleja
Durante un seguimiento de varias semanas, podemos comprobar la evidente diferencia térmica entre estos dos tipos de fracturas. En la figura 3, observamos: una clara diferencia en severidad desde el principio, donde la fractura compleja:
- experimenta un asimetría térmica mucho mayor,
- que sigue en aumento durante más tiempo,
- comienza el descenso más tarde
- y se mantiene más asimétrico durante más tiempo.
Conclusión
Con este caso clínico, pretendemos explicar a lo que nos referimos al decir que una lesión puede seguir en fase aguda a pesar de tener meses de evolución, ya que el tejido intenta recuperarse. Cuando nos enfrentamos a casos así, hay que tener en cuenta que tanto diagnóstico como tratamiento son más complejos que en una fractura simple, algo que evidenciamos con termografía. En general, nos encontraremos con una mayor asimetría térmica y con una evolución más prolongada en el tiempo.
Referencias
- Ćurković S, Antabak A, Halužan D, Luetić T, Prlić I, Šiško J. Medical thermography (digital infrared thermal imaging – DITI) in paediatric forearm fractures – A pilot study. Injury. 2015 Nov;46 Suppl 6:S36-9. doi: 10.1016/j.injury.2015.10.044. Epub 2015 Nov 18. PMID: 26603613.
- Haluzan D, Davila S, Antabak A, Dobric I, Stipic J, Augustin G, Ehrenfreund T, Prlic I. Thermal changes during healing of distal radius fractures-Preliminary findings. Injury. 2015 Nov;46 Suppl 6:S103-6.
- Reed C, Saatchi R, Burke D, Ramlakhan S. Infrared thermal imaging as a screening tool for paediatric wrist fractures. Med Biol Eng Comput. 2020 Jul;58(7):1549-1563. doi: 10.1007/s11517-020-02167-z. Epub 2020 May 14. PMID: 32409935.
- Sanchis-Sánchez E, Salvador-Palmer R, Codoñer-Franch P, Martín J, Vergara-Hernández C, Blasco J, Ballester E, Sanchis E, González-Peña R, Cibrián R. Infrared thermography is useful for ruling out fractures in paediatric emergencies. Eur J Pediatr. 2015 Apr;174(4):493-9. doi: 10.1007/s00431-014-2425-0. Epub 2014 Sep 23. PMID: 25241828.
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