No es la primera vez que hablamos de fracturas: ya lo hicimos en este caso clínico de apoyo al diagnóstico y en este otro sobre las fracturas complejas. En el artículo de hoy, hablaremos sobre las fracturas de estrés en el fútbol, una lesión frecuente, severa común en deportes de alto rendimiento (Sobhani et al. 2013). Ocurre con mayor frecuencia en los huesos largos y que reciben mucho impacto del miembro inferior, como metatarsianos, calcáneo o tibia (Finestone et al. 2011), pero puede suceder en cualquier hueso, como en el caso de los remeros, quienes tienen fracturas de estrés en costillas (Kiel et al. 2022). No es de extrañar que sea una lesión de especial relevancia en el medio militar (May et al. 2022; Hughes et al. 2022), donde se hacen entrenamientos de larga duración con recuperación reducida, en el skate-boarding (Andrew-Naylor et al. 2021), deporte con múltiples saltos en suelo duro, y por supuesto, en el fútbol (Okunuki et al. 2022; Matsuda et al. 2017).
La fractura de estrés en deportistas de alto rendimiento sucede por la acumulación de choques de baja intensidad y repetidos a los que el hueso no está acostumbrado. Son, por ello, numerosos los estudios que relacionan un terreno de juego especialmente duro o con poca absorción de impacto con la incidencia de fracturas de estrés en miembro inferior (Winson et al. 2020; Miyamori et al. 2019; Thomson et al. 2018).
Sin embargo, no es el cambio de terreno de juego lo que explica esta lesión, sino más bien el pobre control de cargas y el aumento no gradual en la intensidad de estas. Es poco probable que una carga de entrenamiento alta para alguien que está acostumbrado y que en el pasado lo ha aumentado gradual se vea afectado por este tipo de lesión. Por el contrario, los entrenamientos de mayor intensidad o duración de lo habitual, para un deportista desacondicionado, supondrán un importante riesgo de sufrir una fractura de estrés, ya que sus osteoblastos no responderán a la demanda de reparación ósea (Warden et al. 2014).
De hecho, varias cargas de entrenamiento de alta intensidad e impacto, que provoquen una gran fatiga muscular, o simplemente un período prolongado de cansancio, reducirá la eficacia de los músculos para controlar el movimiento del cuerpo durante el contacto con el suelo. Por lo tanto, la absorción de impactos será mucho menos efectiva y las fuerzas se transmitirán al hueso (O'Leary et al. 2021), como se ejemplifica en el cambio de dirección de la figura 1.
Figura 1. Ejemplo de cambio de dirección realizado por un jugador de fútbol. Es una acción habitual y a traumática, que puede, sin embargo, convertirse en una acción traumática en el caso de un jugador con un hueso debilitado y menos reactivo a la absorción de impactos.
El último de los factores más importantes es la deficiencia dietética. Una deficiencia de minerales, especialmente calcio y magnesio, así como de vitamina D, puede predisponer a tener un hueso de baja densidad, que es más susceptible a la fractura. En la prevención, las estrategias nutricionales, especialmente con el aporte de Vitamina D y calcio, parecen reducir significativamente la aparición de fracturas de estrés en deportistas de alto rendimiento (Knechtle et al. 2021).
En general, el dolor es preciso y muy bien localizado (Patel et al. 2011). Al principio, el dolor puede desaparecer entre las sesiones de entrenamiento, pero gradualmente irá ganando en intensidad y duración, aunque no es predictivo de esta lesión (Milgrom et al. 2021). Por ello, y por el largo tiempo de recuperación, la prevención es una clave tan importante.
La baropodometría, dentro de los medios de evaluación de esta patología, ha demostrado que existe una relación muy interesante entre el riesgo de lesión por fractura de estrés y la asimetría en la presión plantar (Azevedo et al. 2017), como se puede apreciar en la figura 2, extraída de Wafai et al. 2015:
Figura 2. Representación 2D y 3D de una distribución de presión plantar dentro del calzado resultante de la metatarsalgia en el pie patológico. Extraído de Wafai et al. 2015.
Sobre su diagnóstico, la fractura por estrés a menudo pasa desapercibida en una radiografía simple. La mayoría de las veces, se recomendará una gammagrafía ósea cuando se sospeche de esta lesión (Castropil et al. 2018) o una imagen por resonancia magnética (Expert Panel on Musculoskeletal Imaging, 2017). En la figura 3 (Nussbaum et al. 2022) se puede apreciar el hallazgo de resonancia habitual en estas lesiones.
Figura 3. Hallazgos de imagen por resonancia magnética de un paciente con fractura de estrés de grado 4 en la tibia proximal. Las flechas muestran el edema y una línea de fractura horizontal en las imágenes T2 con supresión de grasa y T1. Extraído de Nussbaum et al. 2022.
Estas son pruebas caras y, aun con niveles de radiación bajo y medio, respectivamente, no son inocuas. Por ello, la termografía se postula como una prueba de bajo coste y no invasiva que contribuye al diagnóstico de esta patología.
La literatura científica al respecto de los hallazgos térmicos en pacientes con fractura de estrés no es especialmente extensa, sin embargo, sí existen algunos artículos de caso clínico de relativa importancia.
Hace ya casi 40 años, encontramos dos artículos muy ilustrativos sobre esta patología. En el primero de ellos (Devereaux et al. 1984), engloba 18 pacientes con sospecha de fractura de estrés en tibia o peroné, donde 15 son diagnosticados positivamente por medio de una gammagrafía. Además, se demuestra que el uso de la termografía es superior al de otras pruebas como el test de inducción de dolor por ultrasonido o la radiografía simple. Por último, se aportan datos sobre la sensibilidad de la termografía, siendo esta de un 80 %, como se muestra en la figura 4:
Figura 4. Recopilación de los 15 casos con gammagrafías anormales recogiendo datos de la región lesionada, el tiempo de duración del dolor y el resultado positivo o negativo del test de inducción de dolor por ultrasonido, termo grama y radiografía simple. Extraído de Devereaux et al. 1984.
Un año más tarde aparece otro estudio (Goodman et al. 1985) similar en el que 17 pacientes con síntomas compatibles con fractura de estrés son analizados con termografía, radiografía simple y gammagrafía con contraste de núclidos. De los 17 pacientes iniciales tan solo 9 fueron finalmente diagnosticados de fractura de estrés. Los análisis con termografía revelaron unos datos de sensibilidad (82%) especificidad (83%), valor predictivo negativo (71%), valor predictivo positivo (90%).
Por último, encontramos un artículo (Arthur et al. 2011) que cuenta con una muestra de 147 soldados del ejército australiano, quienes realizaban habitualmente entrenamiento de impacto, teniendo un 20% de lesiones por fractura de estrés. Lo interesante de este estudio es que los casos sintomáticos fueron detectados por termografía y confirmados por una prueba de imagen (gammagrafía con contraste). Todos los casos negativos continuaron sus rutinas de entrenamiento con normalidad; sin embargo, los casos positivos fueron enviados de vuelta a casa hasta su recuperación para una posterior reincorporación a la Armada.
El caso clínico de hoy es un jugador de fútbol profesional que tuvo una fractura de estrés. En la figura 1, se ejemplifica el tipo de acción que realizó el jugador en el momento de la fractura. Dos meses después, fue fichado por otro equipo de la primera división de LaLiga (España), donde se le realizó una análisis de termografía. Los resultados pueden observarse en la figura 5, donde la hipertermia en el pie derecho es evidente, comportamiento térmico típico en un caso de fractura ósea. Además, contamos con las imágenes de resonancia magnética confirmando una solución de continuidad en la cola del V metatarsiano del pie derecho.
Figura 5. Primera imagen termográfica de sujetos, mostrando una hipertermia evidente en la región lesionada y su resonancia magnética de la fractura en el quinto metatarsiano.
Lo interesante de este caso clínico es que contamos con un seguimiento, mostrado en la figura 6. En ella podemos observar una reducción de la asimetría térmica en las sesiones subsiguientes, lo que verifica la eficacia del tratamiento y la evolución positiva en la recuperación. Esto se hace evidente viendo la gráfica de la reducción en la asimetría media en la región del pie. Pero también lo podemos observar en los termogramas y, sobre todo, en los avatares, que muestran de manera clara una reducción en la cantidad y severidad de las asimetrías de las regiones de tobillo-pie y de las de la planta del pie.
Figura 6. Seguimiento termográfico de un jugador de fútbol profesional en los meses posteriores a una fractura de estrés hasta su completa recuperación (RTP).
La termografía es una potente herramienta de evaluación y seguimiento en casos de fractura de estrés en deportistas de alto rendimiento, una lesión con una incidencia relativamente alta, pero sobre todo de elevada severidad, lo que implica un pronóstico de varias semanas o incluso meses. En comparación con otras pruebas, los resultados en los indicadores estadísticos básicos (sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo), son superiores en el análisis termográfico, pero inferiores a pruebas de gold standard como la gammagrafía o la resonancia magnética. El comportamiento térmico más habitual en casos de fractura de estrés es asimétrico-hipertérmico y, tras el periodo de recuperación y siguiendo un tratamiento adecuado, la evolución térmica debería tender hacia la disminución e incluso la supresión de la asimetría. Gracias a este seguimiento, se pueden establecer planes de recuperación en función del grado de asimetría térmica hallado.
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Thermohuman ha recibido financiación del Centro para el Desarrollo Tecnológico Industrial (CDTI), en participación con el Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER), para las actividades de I+D implicadas en la creación de una nueva herramienta, basada en la termografía, para la predicción y Prevención de la artritis reumatoide. Ver detalle del proyecto.
